Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Email
Adres nieruchomości
Czy nieruchomość jest mieszkaniem czy domem?
Mieszkanie
Dom
Jeśli nieruchomość jest mieszkaniem, na którym piętrze się znajduje?
Parter
Środkowe
Ostatnie
Ile wynosi powierzchnia nieruchomości? (w metrach kwadratowych)
Suma ubezpieczenia nieruchomości wraz ze stałymi elementami (ogień i inne zdarzenia losowe)
Suma ubezpieczenia ruchomości domowych (ogień i inne zdarzenia losowe)
OC w życiu prywatnym (proszę wybrać zakres)
Polska
Europa
Ubezpieczenie oszkleń/szyb
tak
nie
Dodatkowe ubezpieczenie rozszerzające polisę o ryzyko powodzi
tak
nie
Wybieram wariant ubezpieczenia ALL RISK - obejmującego wszystkie ryzyka nienazwane
tak
nie
Informacje dodatkowe
Dodaj załączniki
×
…
Usuń
Przerwij
Przeglądaj …
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe były przetwarzane przez w celach wykonania kontaktu i przedstawienia oferty handlowej przez Patryk Kuta Pośrednictwo Ubezpieczeniowe, jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z Polityką Prywatności przedsiębiorcy.
TAK
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Patryka Kuta informacji handlowej drogą elektroniczną, przy wykorzystaniu podanego adresu email lub połączenia głosowego na podany numer telefonu, w oparciu o art. 10 Ustawy z 18 lipca 2002r., o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
TAK
Submit Button
Wyślij
Uzupełnij wymagana pola.
Your form has been submitted. Thank You!